Ventajas y limitaciones de las intervenciones basadas en Internet para los trastornos mentales más comunes

   Gerhard Andersson 

Abstract

Varias intervenciones por Internet se han desarrollado y probado para los trastornos mentales más comunes, y la evidencia hasta la fecha muestra que estos tratamientos a menudo obtienen resultados similares a los de la psicoterapia cara a cara y que son rentables.

En este trabajo, primero revisamos los pros y los contras de cómo se han reclutado los participantes en los ensayos de tratamiento por Internet.

A continuación, comentamos sobre los procedimientos de evaluación a menudo involucrados en las intervenciones de Internet y concluimos que, si bien los cuestionarios en línea ofrecen resultados robustos, los diagnósticos no se pueden determinar sin ningún contacto con el paciente.

A continuación, revisamos el papel del terapeuta y la conclusión de que, a pesar de los tratamientos, incluyendo orientación parecen conducir a mejores resultados que los tratamientos no guiados, esta guía puede ser eminentemente práctico y de apoyo en lugar de explícitamente terapéutico en la orientación.

A continuación describimos brevemente las ventajas y desventajas de los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad y hacer comentarios sobre maneras de manejar la comorbilidad asociada a menudo con estos trastornos.

Finalmente se discuten los retos en cuanto a la difusión de las intervenciones por  Internet. En conclusión, ahora hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que las intervenciones por Internet funcionan. Varias preguntas de investigación siguen abiertas, incluyendo cómo las intervenciones de Internet se pueden mezclar con las formas tradicionales de tratamiento.

Los tratamientos psicológicos basados en Internet tienen una historia relativamente corta, y  se basan en los principios y las pruebas establecidas por las intervenciones computarizados [1] y la biblioterapia [2] .

Como reflejo de la naturaleza cambiante del campo, una amplia gama de términos se han utilizado para describir los tratamientos entregados por internet [3] .

Vamos a utilizar el término "intervenciones basadas en Internet" para los tratamientos que se entregan principalmente a través de Internet con al menos algunas tareas terapéuticas delegadas en el ordenador.

Nos centraremos en los tratamientos psicológicos entregados a través de Internet. Sin embargo, cabe señalar que Internet es también ampliamente utilizado por  pacientes y familiares para buscar información sobre temas de salud mental [4] ,o participar en grupos de apoyo en línea [5] . La búsqueda de información y grupos de apoyo en línea no son el tema de este trabajo, pero deben ser considerados como importantes para la psiquiatría, ya que pueden influir en el manejo del paciente [6] .

El modelo de tratamiento basado en internet para el que se ha producido la mayor actividad de investigación es la terapia cognitivo-conductual Internet computarizada(TCCc) [7] . Sin embargo, otros modelos de psicoterapia (por ejemplo, psicodinámica y psicoterapias interpersonales) también se han entregado a través de Internet a un grado mucho menor.

Durante ICBT, los pacientes acceden a un sitio web seguro durante un período determinado de tiempo para  leer y descargar  materiales en línea dispuestos en una serie de lecciones o módulos [8] . 

Reciben las tareas que se espera completar antes que el  próximo módulo esté disponible. También  con regularidad completan  cuestionarios pertinentes a sus problemas que presentan, lo que permite a un terapeuta monitorear el progreso, la seguridad y los resultados.

Dos dimensiones que pueden ser utilizados para categorizar la TCCc son ya sea que involucre contacto con el terapeuta, y si su objetivo es tratar los trastornos mentales o prevenir su desarrollo. 

Intervenciones de Internet que implican contacto con el terapeuta se pueden dividir en aquellos que involucran en tiempo real (sincrónico) o tardía (asíncrono) la interacción con los pacientes.

Ejemplos de los primeros incluyen el contacto por teléfono, video, o servicios de mensajería [9] , mientras que los ejemplos de estos últimos incluyen comunicaciones de correo electrónico seguras. 

Para fines pragmáticos, los terapeutas pueden utilizar una combinación de comunicaciones síncrónicas y asíncronas durante el tratamiento.

La cantidad de tiempo que dedican los terapeutas que trabajan con los pacientes varía considerablemente entre los estudios, en algunos  los terapeutas  requieren pasar considerable tiempo leyendo y respondiendo tareas [8] . Muchos programas, sin embargo, implican sólo una orientación mínima a través de e-mail (o sistema de comunicación asíncrona seguro), que requiere mucho menos tiempo que la terapia cara a cara [9, 10] .

En este trabajo se discuten las ventajas y desventajas de los tratamientos vía Internet para los trastornos mentalesmás  comunes, con un enfoque en TCCc, aunque también se mencionan otras formas de intervenciones por Internet. Examinamos una amplia gama de cuestiones relacionadas con el reclutamiento, la evaluación, el papel del terapeuta en TCCc guiada, tratamientos para el estado de ánimo y trastornos de ansiedad, manejo de la comorbilidad y la difusión.

RECLUTAMIENTO DE PACIENTES

Los pacientes pueden ser reclutados para los tratamientos  por Internet por varios medios que incluyen la publicidad y promociones a través de los medios de comunicación en línea y tradicionales, estudios epidemiológicos [11] , páginas web, y con menor frecuencia, las referencias de los profesionales de la salud.

Es un hecho bien conocido que muchas personas con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad nunca llegan a las clínicas especializadas y, a veces dudan en mencionar siquiera sus problemas al consultar los médicos generales, y por medio del reclutamiento en línea del tratamiento la  brecha de la demanda puede disminuir [12] .

En otras palabras, los pacientes que pueden haber quedado sin tratamiento durante muchos años, pueden recibir tratamiento psicológico basado en la evidencia, por primera vez.

Este es de hecho una observación que hemos hecho, como participantes en la investigación en nuestros ensayos y clínicas a menudo han tenido sus problemas (por ejemplo, trastorno de ansiedad social) durante décadas. Además, el formato de las intervenciones por Internet hace posible a los posibles pacientes  reflexionar sobre el tratamiento antes de tomar una decisión informada para comprometerse con él.

El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las características de los pacientes que utilizan servicios en línea son similares a los que acceden tradicionales clínicas cara a cara. Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios se puede proporcionar a un nivel de salud pública.

Una observación común en los ensayos de Internet es que los participantes de investigación tienden a ser mejor educados que la población general. Esto puede reflejar la brecha digital, es decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja  características socio-económicas, aunque estas diferencias pueden atenuar el acceso sigue aumentando en todos los grupos sociales.

Sin embargo, puede ser que, en virtud del aumento de los niveles de la educación y de la naturaleza auto-seleccionados del reclutamiento, los pacientes en línea estén más motivados para participar en el tratamiento, y por lo tanto son más sensibles.

Nuestra experiencia es que los pacientes que usan tratamientos entregados por internet representan una amplia gama de personas. Estos incluyen  personas con  niveles bajos y altos de la educación y de diferentes grupos culturales. 

Esto representa un reto para el diseño y la entrega de TCCc, aunque algunas medidas iniciales se han tomado en s tratamientos culturalmente adaptados [13] . Los pacientes también presentan  un amplio espectro de experiencias con los servicios anteriores de salud mental. Algunos han recibido previamente tratamientos tradicionales cara a cara, mientras que otros nunca han buscado tratamiento, a pesar de años o décadas de síntomas angustiantes. 

Hay relativamente poca investigación sobre las características del paciente en TCCc versus otros ensayos clínicos , pero no hay evidencia que sugiera que los participantes en los ensayos de Internet son distintos a las personas de la población general que tienen los mismos problemas que los pacientes que se ven en clínicas especializadas [14, 15] .

También hay ahora un número creciente de ensayos de efectividad en TCCc, es decir, ensayos que se han realizado en entornos clínicos regulares. Una revisión reciente identificó cuatro estudios controlados y ocho estudios abiertos que habían sido llevados a cabo en las clínicas regulares [16] . 

Todos los estudios muestran claramente que los efectos prometedores de TCCc en ensayos con pacientes reclutados a través de anuncios,  también se pueden observar cuando el tratamiento se transfiere a las clínicas regulares.

EVALUACIONES Y DIAGNÓSTICO BASADOS EN INTERNET

El diagnóstico preciso y fiable y la medición de los síntomas es tan importante en los tratamientos por  Internet,  como en los tratamientos tradicionales cara a cara. Una creciente literatura sobre cómo recoger datos de los pacientes a través de Internet se está desarrollado [17] , y es oportuno destacar los pros y los contras de la recopilación de datos en línea.

Podemos concluir de varios estudios que los cuestionario se pueden recoger sin comprometer las características psicométricas [18-20] , pero hay una necesidad de una revisión sistemática de este tema y que comúnmente se argumenta que los datos deben ser recogidos con cuestionarios de lápiz y papel [17] . 

Ventajas de la administración de Internet de los cuestionarios son que el riesgo de elementos que faltan se puede reducir y que los elementos cruciales puede destacar de forma automática para los clínicos (por ejemplo, señales de alerta en caso de riesgo elevado de suicidio). Por otra parte, las puntuaciones de resumen se pueden generar de forma automática y los algoritmos desarrollados para ayudar a los terapeutas monitorear el progreso y activamente intervienen en casos de sospecha de caducidad. 

Administración automatizada también se traduce en la reducción de costos asociados con puntuación y contabilización cuestionarios.

Las desventajas de la administración de Internet incluyen cuestiones ante todo seguridad. Esto es relevante no sólo para el almacenamiento de datos, sino también a los métodos de recolección. 

Aunque la mayoría de los investigadores y los clínicos cumplen con  marcos de seguridad  similares a los estándares de la  banca en línea, la reciente llegada de los smartphones móviles nos recuerda los problemas en materia de seguridad asociados con las nuevas tecnologías en evolución. 

Una  dificultad adicional  es comprobar la precisión de las respuestas y  la obtención de información complementaria. 

Una cuestión más crítica se refiere límites de diagnóstico de los pacientes a través de la Internet. 

Claramente, el autodiagnóstico tendría muchas ventajas, como el ahorro de tiempo de los clínicos, pero hasta la fecha hay poco que sugiera que autoevaluaciones pueden reemplazar entrevistas estructuradas de diagnóstico, y la administración de Internet hace poco para cambiar este hecho [21] . 
 Si se requiere a los pacientes para recibir primero una evaluación de diagnóstico en una clínica de cara a cara, algunas de las ventajas de las intervenciones de Internet se puede reducir [22] .

En la investigación, es común  llevar a cabo entrevistas psiquiátricas estructuradas, como la encuesta Mini Internacional neuropsiquiátricos [23] a través del teléfono. 

Este procedimiento es mejor que no obtener ningún diagnóstico en absoluto y puede generar resultados válidos [24] . 

Sin embargo, hay desventajas con no ver al paciente, y la información pueden inevitablemente se perderán. Una vez más, la adopción de protocolos clínicos pragmáticos que requieren cara a cara evaluaciones en presencia de suficiente complejidad de los síntomas puede abordar cuestiones relativas a la precisión diagnóstica.

En resumen, cuestionarios en línea funcionan bien, pero los diagnósticos psiquiátricos no se pueden hacer de forma fiable utilizando sólo la auto-informe. Un compromiso es llevar a cabo las entrevistas por teléfono. Una plataforma segura de videoconferencia en línea podría funcionar tan bien, aunque se necesita más investigación para investigar los costos y beneficios relativos asociados con esta opción.

EL PAPEL DEL TERAPEUTA EN TRATAMIENTOS BASADOS EN INTERNET

Debates importantes en el campo de las intervenciones por  Internet se refieren al papel de un terapeuta o profesional en comparación con los programas automatizados que no incluyen ningún tipo de interacción con un humano [25] . 

Las revisiones de la literatura muestran consistentemente que los tratamientos que incluyen orientación conducen a mejores resultados que los tratamientos no guiados [26-28] , pero hay excepciones ocasionales, y  tratamientos no guiados están surgiendo que pueden trabajar a través de recordatorios automáticos y soluciones similares [29, 30 ] .

La evidencia disponible indica que, efectivamente, cualquier contacto con un médico puede mejorar los resultados. Por ejemplo, una revisión sistemática de las intervenciones po Internet para la depresión se encontró un efecto lineal para el papel de contacto clínico, de manera que entre los grupos el tamaño del efecto d de Cohen fue de d = 0,21 si no hay contacto con el terapeuta, ya sea antes o durante el tratamiento, de d = 0.44 si había contacto con el terapeuta antes del tratamiento solamente, de d = 0,58 si había contacto con el terapeuta durante el tratamiento solamente, y de d = 0,76 si había contacto con el terapeuta tanto antes y durante el tratamiento [31] .

Mientras que algunos datos indican que, cuando se les da la opción, los pacientes pueden ser más propensos a optar por tratamientos no guiados, hay ventajas importantes a los tratamientos dirigidos. 

En primer lugar, un terapeuta puede hacer un diagnóstico, para ayudar a determinar la idoneidad de un tratamiento para un paciente. 

En segundo lugar, la intervención se puede adaptar y asesoramiento individualizado, previa consulta con los médicos experimentados: de hecho, algo de apoyo en ICBT es asíncrona, lo que significa que los médicos pueden consultar a colegas y otros expertos antes de responder y proporcionar información a los pacientes [32] .

 En tercer lugar, hay indicios claros que apoyan aumenta la adherencia y evita la deserción, una cuestión importante teniendo en cuenta que al menos algunas intervenciones no guiados han sufrido altas tasas de deserción [33] . 

En cuarto lugar, los terapeutas pueden ayudar activamente a los pacientes para acceder a otros servicios que pueden ser necesarios, incluyendo apoyo social, salud y servicios de crisis.

Sin embargo, también hay cuestiones pendientes sobre la frecuencia óptima y tipo de apoyo que se debe proporcionar. 

En primer lugar, no existe una relación dosis-respuesta clara entre el apoyo y el resultado, y los tratamientos en los que se da un importante apoyo no parecen diferir de los tratamientos con apoyo mínimo (por ejemplo, 10 minutos o menos por cliente y semana) [28] . 

En segundo lugar, mientras que los estudios indican que se han obtenido resultados clínicos equivalentes si el apoyo es proporcionado por un psicólogo profesional o un entrenador, proporcionando esta última se encuentra bajo la supervisión clínica cuidadosa y la ICBT está altamente estructurado [34-36] , no está claro si los resultados similares que se obtendría con intervenciones menos estructuradas.

En tercer lugar, mientras que las intervenciones de Internet guiadas son eficaces costo [37, 38] , la prestación de orientación es de hecho más costoso que los tratamientos automatizados, y los tratamientos no guiados con efectos pequeños todavía pueden ser eficaces costo [39] . 

Así, desde una perspectiva de salud pública, los costos mínimos de la prestación de intervenciones de Internet sin guía pueden en algunos casos ser justificadas si son seguros. 

Una cuarta cuestión pendiente se refiere al limitado conocimiento sobre los factores terapéuticos que son ampliamente considerados importantes en los tratamientos cara a cara [40] . Además de las conclusiones sobre el papel de la técnica en comparación con la orientación psicoterapéutica más [34-36] , hay algunos estudios en los que el factor terapeuta se ha estudiado sin mostrar o pequeños efectos [41, 42] .

Por otro lado, la forma se proporciona orientación parece ser importante incluso si la mayor parte de la comunicación tiende a ser de un carácter de apoyo [43] . 

En un estudio en el que se codificó la correspondencia con el terapeuta, se encontró que una actitud indulgente hacia la tarea se asocia con un peor resultado [10] . En consonancia con esto, las observaciones de nuestra investigación en línea y el trabajo clínico indican que mejores resultados están asociados con la adherencia a los scripts, a los problemas planteados, al tiempo que minimiza terapeuta deriva.

Alianza terapéutica es otro factor que es ampliamente considerado como importante en la investigación de resultados en psicoterapia. Varios estudios sobre intervenciones de Internet han recogido datos de los pacientes sobre cómo se califica a la alianza terapéutica con sus terapeutas en línea [44] . 

La mayoría de los estudios no muestran asociación con el resultado, aunque la alianza calificaciones tienden a ser bastante alto [45, 46] . 

Hay, sin embargo, unos pocos estudios en los que la alianza temprana en el tratamiento predijeron resultados[47, 48] .

En suma, y hasta la fecha, la mayoría de los estudios sugieren que el contacto terapeutico se asocia con mejores resultados en las intervenciones por  Internet. Sin embargo, cuando el contenido del tratamiento por  Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente atractivo para los pacientes, la experiencia terapéutica puede ser menos importante que en las terapias cara a cara.

Por lo tanto, dependiendo del grado de estructura en el modelo de intervención adoptado Internet, la orientación puede ser principalmente practico y de apoyo más que explícitamente terapéutico en la orientación. Esto ofrece ventajas en términos de fidelidad y eficiencia de tiempo al paciente y el terapeuta. De hecho, el terapeuta puede centrarse en el apoyo a los pacientes a dominar las habilidades y superar los obstáculos a la aplicación de la intervención.

TRATAMIENTOS BASADOS EN INTERNET PARA ANIMO Y ANSIEDAD

La mayoría de los estudios sobre los tratamientos basados en Internet han evaluado intervenciones para el estado de ánimo y trastornos de ansiedad de gravedad leve a moderada (con la excepción de algunos trastornos de ansiedad que se pueden considerar como grave).

En un tiempo sorprendentemente corto, los tratamientos se han desarrollado y probado para una serie de trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de pánico [49] , el trastorno de ansiedad social [50-52] , el trastorno de ansiedad generalizada [53, 54] , el trastorno de estrés postraumático [ 8, 55] , el trastorno obsesivo-compulsivo [56, 57] , severa ansiedad por la salud [58] , y la fobia específica [59] . La mayoría de los estudios han sido en adultos, pero también hay estudios de niños / adolescentes [60, 61] y los adultos mayores [62] .

La mayoría de los estudios de los trastornos del estado de ánimo han examinado la depresión mayor y han evaluado diferentes formas de CBT [35, 63, 64] . Además, varios estudios de intervención de Internet han evaluado otros modelos de la terapia, incluyendo la psicoterapia psicodinámica [65] y la actividad física [66] . 

Las comparaciones directas de cara a cara de la TCC y ICBT han mostrado resultados equivalentes, con ganancias sostenidas a largo plazo [67] , y este patrón de resultados fue replicado en estudios de eficacia[16] .

Varias ventajas y desventajas están surgiendo. Las ventajas incluyen el acceso a los tratamientos basados en la evidencia para los pacientes, así como la rentabilidad mejoró en comparación con el tratamiento cara a cara. 

Por otra parte, ya que los pacientes pueden volver al programa a su conveniencia de acceder a información de tratamiento, esto puede facilitar el aprendizaje y la retención. Además, con la ayuda de funciones de software automatizados, los terapeutas pueden monitorear el progreso y los resultados del paciente y apoyar proactivamente los pacientes antes de que aparezca una crisis. 

Esto significa que los pacientes en una intervención de Internet pueden recibir el apoyo de un terapeuta más rápido de lo que hubiera sido el caso si estaban recibiendo sólo las visitas semanales.

Las principales desventajas parecen reflejar la relativamente nueva naturaleza del campo. Por ejemplo, existe un conocimiento limitado sobre las características de los pacientes que son susceptibles de beneficiarse. Varios estudios han explorado este tema, pero pocos predictores consistentes se han identificado [68, 69] y se necesita más investigación. 

Un tema adicional y relacionado para pedir información suplementaria es la tasa de resultados negativos y el riesgo de que éstos no se detectan. Resultados negativos siguientes tratamientos psicológicos son un aspecto descuidado [70] , y prácticamente nada se ha escrito sobre este tema en relación con las intervenciones de Internet.

Desde la perspectiva de la integración de las intervenciones de Internet con servicios de salud mental existentes, cuestiones pendientes incluyen los beneficios potenciales de ICBT secuenciación con psicoterapia cara a cara. Un posible escenario puede prever la intervención de Internet, como primer paso, seguido de tratamientos más intensos cara a cara cuando sea necesario [71] . 

Esta secuencia puede ser más frecuencia apropiada cuando el primer paso es sin guía ICBT. Por otro lado, hemos visto pacientes que han fracasado los tratamientos cara a cara y, posteriormente, mejorar siguiente ICBT, lo que puede reflejar problemas asociados con la preparación del tratamiento. Se necesita más investigación aquí, ya que no se sabe mucho respecto ICBT como un paso en los modelos de atención escalonadas.

En resumen, hay una base de evidencia fuerte y consistente a favor de ICBT. Factores relevantes para Cara a cara tratamientos, incluyendo la preparación del tratamiento, es probable que sean pertinentes. 

Sin embargo, se requiere más información acerca de la tasa y los determinantes de la deserción  y la falta de respuesta, así como sobre los beneficios potenciales de ICBT secuenciación con la psicoterapia cara a cara.

COMORBILIDAD GESTIÓN

Hasta la fecha, la mayoría de las intervenciones de Internet han apuntado trastornos específicos. Sin embargo, una limitación de este tipo de intervenciones es la alta prevalencia de comorbilidad (ya sea co-ocurrencia de un estado de ánimo y un trastorno de ansiedad o co-ocurrencia de un estado de ánimo o un trastorno de ansiedad con otros trastornos mentales o físicas). 

Dos estrategias recientemente desarrolladas para hacer frente a este problema son los tratamientos de Internet transdiagnóstico y adaptados. Ambos han recibido apoyo empírico en los ensayos controlados [65, 72-74] y están asociados con diferentes ventajas y desventajas.

Las principales ventajas de los tratamientos transdiagnóstico incluyen su validez alta cara con los pacientes, que a menudo informan que reconoce la importancia de aprender sobre una variedad de síntomas; ahorro de tiempo tanto para los pacientes, que no tienen que trabajar a través de diferentes protocolos específicos del trastorno, y terapeutas, que tienen que administrar sólo una, en lugar de múltiples intervenciones, que luego permite capacidad para individualizar la terapia basada en las características específicas de los pacientes; y potencialmente reduce las tasas de recaída debido al aumento de la capacidad de recuperación emocional. 

El aire principal son las preguntas pendientes sobre si los pacientes con algunos diagnósticos, como el de trastorno de ansiedad social, se beneficiarán menos de un transdiagnóstico que de un tratamiento de trastorno específico. Este riesgo puede ser abordado por la provisión de material adicional que puede ser dirigido a necesidades específicas [75] .

Los pros de tratamientos adaptados incluyen el reconocimiento y la satisfacción de las preferencias del paciente, proporcionando una selección de módulos de tratamiento [76] . 

Además, la adaptación de contenido de tratamiento de acuerdo con el perfil de los síntomas no solamente implica la selección de un programa de tratamiento adecuado para el paciente (como por ejemplo módulos sobre el trastorno de ansiedad generalizada, el insomnio y la resolución de problemas), sino también la adaptación del tratamiento de acuerdo con la capacidad del paciente [ 65] 

Por último, es posible que los tratamientos a la medida son más adecuados para manejar los trastornos más graves, que fue de hecho se encuentran en un ensayo controlado comparando estándar ICBT versus intervención adaptada en la depresión con problemas de comorbilidad [65] . 

Entre las desventajas con ICBT adaptada como está configurado actualmente, son el hecho de que el proceso de adaptación todavía se basa en las mejores prácticas, ya que los algoritmos específicos sobre cómo debe hacerse la adaptación se están evaluando, y el riesgo de añadir demasiado material, con el posible problema de la sobrecarga de la paciente.

En general, ahora hay evidencia que sugiere que ambos enfoques transdiagnóstico y adaptados a las intervenciones de Internet funcionan, a pesar de sus méritos relativos en comparación con los tratamientos de diagnóstico específicos son menos conocidos, con algunos estudios que informan una superioridad de los primeros (por ejemplo, 65) y otros informar ninguna diferencia (por ejemplo, 76).

DIFUSIÓN EN entornos clínicos

Varios estudios han examinado el efecto de las intervenciones de Internet prestados en los servicios clínicos regulares [16] . 

Estos estudios muestran consistentemente que los prometedores resultados de los tratamientos de Internet que se encuentran en los estudios de eficacia (principalmente con ICBT) se replican en los estudios de efectividad, con moderada a grandes tamaños del efecto.

Hay ventajas y desventajas involucradas en el uso de intervenciones de Internet en la práctica clínica habitual. 

En primer lugar, debido a la naturaleza altamente estructurada y, a menudo con guión de la intervención, terapeuta deriva es menos probable que ocurra en comparación con cara a cara terapias. 

En segundo lugar, monitoreo de resultados a menudo se incrusta en la aplicación clínica, lo que facilita la evaluación del progreso y la seguridad [22] . 

En tercer lugar, las intervenciones de Internet se pueden organizar como el cuidado de la salud nacionalizado centralizado (es decir, los centros especializados), lo que reduce la necesidad de la duplicación de recursos y facilita la capacitación y supervisión. 

Esto libera recursos para otras actividades importantes, tales como la actualización y adaptación de los tratamientos a las nuevas necesidades (por ejemplo, la entrega de los tratamientos en diferentes idiomas). 

En cuarto lugar, las intervenciones de Internet también se pueden entregar como atención local en prácticas generales y por lo tanto pueden combinar con otras opciones de tratamiento como la medicación y la psicoterapia cara a cara.

Entre las desventajas, la primera y más importante es, probablemente, el clínico negativo común y las actitudes del paciente hacia las intervenciones de Internet [77, 78] . 

Sin embargo, algunos estudios muestran que las actitudes entre las personas con trastornos mentales reclutados de la población en general puede ser más positiva [79, 80] , y es probable que haya diferencias entre los países en función del nivel de acceso a Internet. Por otra parte, el escepticismo de los médicos puede abordarse mediante la educación [81] .

Un segundo problema relacionado es que los médicos pueden sentirse amenazados y temen perder su trabajo como práctica de los psicoterapeutas si se difunden las intervenciones de Internet. 

Dada la escasez de médicos capacitados y el gran número de personas que necesitan de tratamientos psicológicos basados en la evidencia, es probable que no están bien fundadas, y las intervenciones de Internet deben ser considerados como un complemento a otros servicios más que como un reemplazo completo para cara a terapias -face (en particular para los pacientes más graves).

En tercer lugar, la difusión puede ser obstaculizada o incluso imposible por cómo las regulaciones legales y éticas se aplican al médico-paciente interacción en línea [82] . 

Por ejemplo, en Noruega, los intercambios de correo electrónico (incluso en sistemas cerrados seguras) fueron no permitido, lo que tiene consecuencias para la difusión de un programa sueco en Noruega [83] , como guía tuvo que ser proporcionado por teléfono (esto ha sido ahora cambiado). 

Además, en países como Alemania, se ha considerado apropiado para proporcionar la psicoterapia a través de Internet como un tratamiento de atención secundaria regular, aunque esto está cambiando poco a poco [84] .

En cuarto lugar, la difusión en la atención primaria depende de la voluntad de los profesionales para derivar a los pacientes a las intervenciones de Internet. Puede ser difícil de coordinar los servicios locales (por ejemplo, las prácticas generales) menos que se proporcione una formación adecuada y pautas de diagnóstico están bien establecidas las referencias de renderizado seguro.

Procedimientos de atención escalonadas pueden ser una solución, donde las intervenciones de Internet se presentan como un paso en un proceso escalonado [85] .

En conclusión, todavía hay pocas experiencias de difusión a gran escala de las intervenciones de Internet en todo el mundo. Mientras que la evidencia hasta la fecha sugiere que las intervenciones de Internet son eficaces cuando se proporcionan en entornos clínicos regulares, y que más pacientes puedan tener acceso a servicios de salud de esa manera, ya sea inmediatamente o como parte de un procedimiento de atención escalonada, es todavía el caso de que los médicos y los pacientes necesitan saber más acerca de estas intervenciones. Por otra parte, las guías clínicas se deben desarrollar.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS

Con el número de estudios sobre las intervenciones de Internet superiores a cien [86] , ahora hay un considerable apoyo para el uso de Internet para la entrega de la psicoterapia basada en la evidencia para los trastornos mentales comunes. 

El campo ha evolucionado recientemente hasta el punto en varias clínicas están proporcionando estos servicios como parte de la atención médica regular.

Conclusiones que pueden extraerse de la obra hasta la fecha son que las evaluaciones a través de Internet ofrecen ventajas considerables para la atención de los pacientes, en particular, para el seguimiento de la seguridad, el progreso y los resultados, y para fines de investigación. Sin embargo, debido a la incertidumbre acerca de la validez de los diagnósticos en línea, se recomienda que, siempre que sea posible, los pacientes con presentaciones complejas ser referidos a los servicios de cara a cara existentes en lugar de a los sistemas en línea de diagnóstico automatizadas.

Intervenciones de Internet para el estado de ánimo y de ansiedad trastornos comórbidos, incluyendo transdiagnóstico y tratamientos adaptados, han producido resultados alentadores. Sin embargo, estas intervenciones se dirigen principalmente a la comorbilidad entre diferentes formas de trastornos mentales, y hay una necesidad de desarrollar tratamientos que se dirigen también trastornos somáticos, ya que hay muchos estudios sobre la intervención de Internet para los trastornos somáticos comunes mostrando resultados prometedores[87] .

Finalmente, los últimos informes indican que las intervenciones de Internet funcionan bien en entornos regulares. Actualmente estamos en el proceso de difusión de las intervenciones de Internet y hay varios desafíos involucrados en este proceso. Han surgido dudas sobre la posibilidad de desarrollar y difundir las intervenciones de Internet para servir mejor a los grupos minoritarios que pueden tener menos acceso a los servicios de salud mental [13] , y para las personas en los países donde los servicios de salud mental pueden ser menos desarrollado [88] .

Áreas probables para el desarrollo y la investigación futura incluyen la exploración de cuestiones pendientes sobre las características de aquellos que puedan beneficiarse, la mejor manera de integrar las intervenciones de Internet con los servicios existentes, y las estrategias óptimas para combinar intervenciones de Internet y medicamentos. 

Esta última pregunta es pertinente dado el escenario común en el cuidado regular de la prescripción de inhibidores de la recaptación de serotonina para el estado de ánimo y trastornos de ansiedad, junto con la psicoterapia, con tales combinaciones a menudo dando mejores resultados que las monoterapias [89] .

También se requiere más trabajo para hacer frente a la falta de estudios sobre los niños, los adolescentes y los adultos mayores.

Cuestiones pendientes siguen siendo sobre el papel de los terapeutas y la forma óptima para proporcionar orientación durante las intervenciones de Internet. También hay una necesidad de la integración de la tecnología moderna de la información con la terapia cara a cara y esto aún no ha sido objeto de mucha investigación [90] .

En conclusión, se espera que el campo de las intervenciones de Internet seguirá evolucionando a un ritmo rápido. 

Si bien los resultados de los estudios en este campo han sido muy alentadores, advertimos que los esfuerzos a la difusión deben avanzar con cautela para asegurar mejores resultados para los pacientes. 
También esperamos avances considerables más allá y en la investigación relevante, ya que los estudios se mueven de indagar sobre la eficacia a la exploración de los procesos de cambio.

Agradecimientos

G. Andersson reconoce sus compañeros de trabajo y estudiantes a trabajar con las intervenciones de Internet, y la Universidad de Linköping, la Fundación de Ciencias de Suecia y Forte de apoyo financiero. N. Titov reconoce sus colegas, los participantes y los pacientes, la Universidad de Macquarie, y el Nacional de Salud y Consejo de Investigación Médica.

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