Por Carlbring, Ph.D., Susanna Bohman, M.Sc., Sara Brunt, M.Sc., Mónica Buhrman, M.Sc., Bengt E. Westling, Ph.D., Lisa Ekselius, MD, Ph.D. .; Gerhard Andersson, Ph.D.
Objetivo: Este estudio evaluó a 10 semanas biblioterapia programa de autoayuda basado en Internet con llamadas telefónicas semanales cortos para personas que sufren de trastorno de pánico con o sin agorafobia.
Método: Después de que los autores confirmaron el diagnóstico mediante la administración de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM- IV por teléfono, 60 participantes fueron asignados al azar a un grupo de control en lista de espera o un paquete de tratamiento multimodal basado en la terapia conductual cognitiva más mínimo contacto terapeuta a través del correo electrónico. Una llamada telefónica de 10 minutos se hizo cada semana para apoyar a cada participante. Tiempo medio total dedicado a cada participante durante las 10 semanas fue de 3,9 horas. Los participantes tenían que enviar las tareas antes de recibir el siguiente módulo de tratamiento.
Resultados: Los análisis se realizaron sobre una base de intención de tratar, que incluyó a todos los participantes asignados al azar. Desde el pretratamiento hasta el postratamiento, todos los participantes tratados mejoraron significativamente en todas las dimensiones medidas (interpretaciones corporales, cogniciones desadaptativas, de evitación, los niveles de ansiedad y depresión general y calidad de vida). Los logros del tratamiento sobre las medidas de auto-informe se mantuvieron a los 9 meses de seguimiento. Una entrevista telefónica ciego después del final del tratamiento reveló que el 77% de los pacientes tratados ya no cumplía los criterios para el trastorno de pánico, mientras que todos los sujetos en lista de espera todavía sufrido de ella.
Conclusiones: Este estudio proporciona evidencia que apoye el uso de tratamiento distribuido a través de Internet con la adición de telefónica semanal corta llama para tratar el trastorno de pánico. Debe hacerse de replicación para comparar la autoayuda y el tratamiento de teléfono basado en métodos de comportamiento cognitivo con intervenciones específicas.
Se han realizado diferentes intentos para proporcionar tratamientos rentables para el trastorno de pánico. Algunos estudios han utilizado con éxito biblioterapia (4), y otros han intentado tratar a los pacientes en una breve sesión de formato de cuatro sin perder eficacia clínica (por ejemplo, la referencia 5). El enfoque más reciente es a través de Internet de autoayuda tratamiento con un contacto mínimo terapeuta a través del correo electrónico (6).
Proporcionar terapia cognitivo-conductual a través de Internet tiene ventajas sobre los libros de autoayuda porque el asesoramiento y la retroalimentación se puede dar con prontitud. Autoayuda estructurada a través de Internet se ha evaluado y comparado esperar tratamiento lista, y se están acumulando pruebas de que este tipo de terapia es efectiva (7). Un estudio reciente de Carlbring et al.(8) comparó un programa regular de 10 semanas de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento a través de Internet y encontró gran intragrupal efectos tanto inmediatamente después del tratamiento y al 1-año de seguimiento (d de Cohen = 0,80 y 0,93), pero sólo un efecto insignificante entre los grupos (d de Cohen = 0,16). Aunque el tratamiento basado en Internet es probable que sea eficaz, un problema es que las tasas de abandono escolar y el número de participantes no terminar sus sesiones de Internet en el plazo determinado puede ser bastante alta(7).
En el estudio de Carlbring et al. (8), la mayoría de los participantes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento que recibieron. Sin embargo, casi todos los participantes sintieron que el ritmo era demasiado rápido, especialmente en el grupo que recibió el tratamiento basado en Internet, en el que sólo el 28% de los participantes terminó todos los módulos en el plazo de 10 semanas previsto. La cifra correspondiente en el grupo que recibió terapia individual estándar era de 88%. Por lo tanto, existe un considerable margen de mejora. El presente estudio trató de aumentar el cumplimiento del tratamiento mediante la adición de las llamadas telefónicas semanales cortos a un programa de autoayuda basado en Internet. También se proporcionó acceso a un grupo de discusión en línea cerrada. Se planteó la hipótesis de que el grupo de tratamiento mostraría medidas de resultados superiores en comparación con el grupo en lista de espera y que las tasas de deserción escolar serían más bajos y cumplimiento mejor en comparación con estudios anteriores de Internet en el trastorno de pánico.
Reclutamiento y selección
Los participantes fueron reclutados de una lista de espera de personas que antes había expresado su interés en participar en un programa de auto-ayuda de Internet-administrado para el trastorno de pánico. El tiempo medio en lista de espera fue de 14 meses (rango = 0-29).
Los participantes fueron seleccionados con una entrevista de selección computarizada (9) que consiste en la versión autopercepción de la Montgomery-Asberg (MADRS, referencia 10) y 53 preguntas adicionales derivados de las secciones de trastorno de pánico de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta ( CIDI 2.1, referencia 11), la ansiedad y los trastornos Entrevista Horario para el DSM-IV(12), y la sección de la fobia social desde la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV Axis I Versión investigación Trastornos (SCID-I, referencia 13).
Para ser incluidos en el estudio, los participantes tenían que cumplir con los siguientes criterios:
- El participante debe cumplir con los criterios del DSM-IV para el trastorno de pánico (14)
- El participante deberá tener una duración de trastorno de pánico de al menos 1 año
- El participante debe tener entre 18 y 60 años de edad
- El participante no debe sufrir de cualquier otro trastorno psiquiátrico en necesidad inmediata de tratamiento
- El participante debe tener un total de puntos la depresión en la MADRS autopercepción (10) de menos de 21 puntos y menos de 4 puntos en la pregunta la orientación ideación suicida (Tema 9: "A menudo pienso que sería mejor estar muerto, y aunque yo realmente no quiero suicidarme, sí parece una posible solución "; rango posible = 0-6 puntos)
- El participante debe tener el trastorno de pánico como el principal problema
- Si el participante estaba tomando medicamentos recetados para el trastorno de pánico, a) la dosis tuvo que ser constante durante 3 meses antes de iniciar el tratamiento, y b) el participante tenía que estar de acuerdo para mantener la dosis constante durante todo el estudio
- Si el participante ya estaba en terapia, el contacto debe haber durado por lo menos 6 meses y no se base en la terapia cognitivo conductual
- Para descartar enfermedades médicas, el participante debe de haber consultado a un médico, un psicólogo u otro profesional de la salud
Estos criterios de inclusión, con excepción del punto número depresión, son comunes en los estudios de tratamiento para el trastorno de pánico (por ejemplo, las referencias 15 y 16). La razón para añadir el criterio de un límite en el total de puntos de la depresión era reducir cualquier riesgo de incluir a participantes que necesitan tratamiento y especialista en la consulta más intensivo y adaptado individualmente para la ideación suicida.
Una entrevista SCID-I (13) se administró por teléfono para confirmar el diagnóstico de todos los participantes que cumplieron con todos los criterios de inclusión de acuerdo a la entrevista computarizada inicial.
El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Uppsala en Suecia.Escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes después de que el procedimiento había sido completamente explicado.
Todos los participantes tuvieron acceso a una computadora con conexión a Internet y podrían imprimir las instrucciones de entrenamiento, los registros de pensamiento, y otros materiales de ejercicio. Se les informó sobre el riesgo general de las personas no autorizadas interceptar mensajes de correo electrónico y recibieron instrucciones de utilizar un servicio de correo electrónico en línea gratis que encripta automáticamente los mensajes (2.048 bits).
Medidas de resultado
Se administró un conjunto de cuestionarios válidos y de uso común. Cogniciones se evaluaron con el Cuestionario de Agoraphobic cogniciones (17). El Cuestionario sensaciones del cuerpo (17) se utilizó para medir sensaciones fisiológicas experimentados por los pacientes con trastornos de ansiedad. El grado de la agorafobia se midió con el Inventario de Movilidad (18). El inventario consta de dos partes;las tasas de pacientes el grado de evasión cuando está solo y cuando vayan acompañados por una persona de confianza. Ansiedad generalizada se evaluó con el Inventario de Ansiedad de Beck (19).Duración de la depresión se midió con el Inventario de Depresión de Beck (20). Calidad de vida del paciente se midió con la Calidad de Vida de inventario (21). Para investigar si la credibilidad podía predecir el resultado del tratamiento, una escala adaptada de Borkovec y Nau (22) se utilizó. Todas las medidas de resultado tenían propiedades psicométricas adecuadas y se administraron a través de Internet (23).
Procedimiento
Una visión general del procedimiento se da en la Figura 1 . No hubo diferencias significativas en las características demográficas entre los grupos de acuerdo con el análisis de chi-cuadrado. Por lo tanto, los datos demográficos se presentan para el grupo de estudio entero (N = 60). El sesenta por ciento de los participantes eran mujeres, con una edad media de 36,7 años (DE = 10,0). El más alto nivel de estudios varió de 9 años de escolaridad obligatoria (5%) de la finalización de la universidad o una universidad (33%). La escuela secundaria incompleta era el nivel educativo de un 5% de los participantes, el 37% había completado la escuela secundaria, el 2% tenía una escuela vocacional incompleta, 3% había completado la escuela vocacional, y el 15% tienen a la universidad sin terminar o universidad (15%). Cuarenta y cinco por ciento de los participantes estaban casadas con los niños, y el 22% era sin hijos (22%). Las personas solteras con y sin hijos eran 15% y 18% de los participantes, respectivamente. La mayoría de los sujetos estaban trabajando o estudiando (75%), mientras que unos pocos se registraron como no así a tiempo completo (18%) oa tiempo parcial (7%).Cincuenta y cuatro por ciento estaban tomando medicación.
Figura 1 .: Diagrama de flujo de los participantes en el estudio, Punto de asignación aleatoria, y los abandonos en cada etapa de un estudio de la terapia cognitivo-conductual basada en Internet para el Trastorno de Pánico
Los participantes fueron divididos en dos grupos, de tratamiento o de una lista de espera, por un servicio de números aleatorios cierto. Un participante se retiró durante el estudio; escasez de tiempo se decía que era la razón principal. Sin embargo, de acuerdo con el paradigma de intención de tratar (por ejemplo, referencia 24), los datos posteriores al tratamiento fueron también recogidos de los participantes que abandonaron. Dos participantes en la condición de tratamiento y uno en la lista de espera no devolvieron sus cuestionarios posteriores al tratamiento. Por lo tanto, sus puntuaciones pretratamiento fueron prorrogados hasta el punto de evaluación post-tratamiento. Por lo tanto, los 60 participantes que fueron asignados aleatoriamente a uno de las dos condiciones se incluyeron en el análisis estadístico.
Datos de seguimiento de nueve meses se recogieron desde el grupo de tratamiento solamente porque el grupo de lista de espera se le ofreció tratamiento en un formato diferente inmediatamente después del período de tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento fue de manual y se divide en 10 módulos: Módulos 1-2, psicoeducación y socialización;Módulo 3, el reciclaje y la prueba de hiperventilación para respirar; módulos 4-5, reestructuración cognitiva; módulos 6-7, la exposición interoceptivo; módulos 8-9, la exposición in vivo; y finalmente, el módulo 10, prevención de recaídas y entrenamiento en asertividad. Cada módulo consistió en aproximadamente 25 páginas de texto escrito.
Los módulos se convierten en páginas web interactivas y eran accesibles a través de la World Wide Web. Todos los participantes acceder al programa en casa, pero algunos también de sus oficinas. Cada módulo incluye información y ejercicios y terminó con tres a ocho preguntas de ensayo. Se pidió a los participantes que expliquen (en sus propias palabras) las secciones más importantes del módulo que sólo habían completado, proporcionar registros de pensamiento, y describir su experiencia y resultados de sus ejercicios de exposición. Las preguntas se incluyeron para promover el aprendizaje y para permitir que los supervisores de investigación para evaluar si los participantes habían entendido el material y terminado su tarea. También se incluye en cada módulo fue un cuestionario tipo test interactivo que los participantes tenían que dar todas las respuestas correctas para el fin de proceder.De lo contrario, recibieron retroalimentación automática inmediata y la respuesta correcta con una extensa explicación. Para cada módulo, se pidió a los participantes a publicar al menos un mensaje de un grupo de discusión en línea sobre un tema determinado. Debido a que los demás participantes fueron capaces de leer y comentar los mensajes de los demás, un ambiente cálido y de apoyo se desarrolló entre los participantes.
Votación en la tarea por lo general se le dio un plazo de 24 horas a través de e-mail. La evaluación fue realizada por un terapeuta de si el participante estaba listo para continuar o no. Si él o ella estaba dispuesta a seguir, fue enviada una contraseña al siguiente módulo. Si no, el participante recibió instrucciones sobre lo que debe completar antes de pasar al siguiente módulo. Se animó a los participantes a llegar a las preguntas, y ellos tenían la libertad de enviar un número ilimitado de mensajes de correo electrónico. El número total de contactos recíprocos (recibidos y enviados) varió de siete a 29 (media = 13,5, SD = 4,4). Debido a que las respuestas por correo electrónico a los participantes a menudo fueron muy similares, tanto texto podría ser reciclado, mientras que la atención estaba siendo tomada de no perder las características específicas de cada cliente. La media de tiempo dedicado a cada participante por semana fue de aproximadamente 12 minutos, incluyendo la administración y la respuesta a un correo electrónico.
Llamadas telefónicas semanales fueron hechas por los terapeutas a cada participante. El propósito era proporcionar retroalimentación positiva y responder a preguntas sobre los módulos. Las conversaciones telefónicas fueron cronometrados y duraron un promedio de 11.8 minutos por semana (rango = 9,6-15,6).
Los terapeutas en el estudio fueron dos estudiantes del último año de la carrera para convertirse en psicólogos (M.Sc.) y un psicólogo licenciado (M.Sc.) que eran todos supervisión regular dada por un médico con experiencia en terapia cognitivo-conductual, especializada en trastorno de pánico.
Después de que el programa de tratamiento de 10 semanas, después del tratamiento cuestionarios fueron enviados a través de Internet tanto a los grupos de tratamiento y control. También se pidió al grupo de tratamiento para evaluar el programa.
El análisis estadístico
Pruebas de significación de las diferencias de grupo en los datos demográficos, las medidas de tratamiento previo, y la importancia clínica se realizó con pruebas de chi-cuadrado y t. Se analizaron las medidas de pretratamiento y postratamiento de los participantes con el análisis de dos vías de la varianza (ANOVA) con medidas repetidas. Estos fueron seguidos por pruebas t con valores de p corregidos-Bonferroni, que se colocaron en 0.0125. Este límite se obtuvo dividiendo el nivel alfa tradicional por el número máximo de comparaciones de grupos individuales (es decir, cuatro). Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 12.0.1 (SPSS, Chicago). Los tamaños del efecto se calcularon tanto dentro como entre los grupos, y todos los cálculos se basaron en la desviación estándar combinada, d de Cohen.
Los dos grupos no difirieron significativamente en ninguna de las medidas en el pretratamiento (t = 0,2 a 1,7, df = 58, p = 0,86-0,09). Los resultados se presentarán en el siguiente orden: los inventarios de autoinforme (incluyendo el tamaño del efecto), re-entrevistas clínicas, la credibilidad del tratamiento, así como una evaluación del programa por los participantes.
Escalas de autoinforme y efecto Tamaños
Como se desprende de la Tabla 1, todos los ANOVAs reveló efectos de interacción significativas con respecto al grupo y tiempo (todos p <0,01). Post hoc pruebas t con valores de p corregidos-Bonferroni sugirieron que el grupo de tratamiento había mejorado significativamente entre pretratamiento y postratamiento en todas las medidas (t = 4,4 a 8,7, df = 29, p <0,0001), mientras que el grupo control no tenía (t = 0,1 a 2,0, df = 29, p> 0,98 a 0,05). Las pruebas también revelaron que existía una diferencia postratamiento significativas entre los grupos en siete de las ocho medidas. Hubo efectos significativos para el Cuestionario de sensaciones corporales, el Cuestionario agorafóbicos cogniciones, el Inventario de Movilidad solo, el Inventario de Movilidad acompañado, el Inventario Beck Anxiety, el Inventario de Depresión de Beck, y el auto-reporte MADRS (t = 2,3 a 7,6, df = 58, p <0,0125), pero no la calidad de vida de inventario después de la corrección de Bonferroni (t = 1,7, df = 58, p <0,05).
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De las 30 personas en el grupo de tratamiento, 26 regresaron los cuestionarios de seguimiento de 9 meses. El efecto del tratamiento fue estable. Pruebas t pareadas mostraron que no había diferencias significativas entre el tratamiento previo y el seguimiento de resultados en todas las medidas (t = 3,6 a 8,0, df = 29, p <0,001), pero no después del tratamiento robusta frente seguimiento cambios (t = 0,2 a 1,4, df = 29, p = 0,98-0,18).
El tamaño del efecto entre los grupos (SD agrupado) varió notablemente entre las diferentes medidas.El valor más alto se encontró en las sensaciones Cuestionario Cuerpo (d de Cohen = 1,97), mientras que el valor más bajo se encontró para la Calidad de Vida de inventario (d = 0,45). El tamaño medio entre-grupo de efectos en todas las medidas era grande (d = 1,00). El tamaño dentro del grupo efecto para el grupo de tratamiento fue d = 1,10 en el postratamiento y d = 0,95 en el seguimiento. La cifra correspondiente para la lista de espera era d = 0,10 (pretratamiento / postratamiento).
Cumplimiento
De los 30 participantes, 24 (80%) terminado todos los módulos en el plazo de 10 semanas previsto.Por lo tanto, el número medio de los módulos realizados en este estudio fue de nueve (media = 8,9, SD = 2,6). La cifra aumentó a media = 9,2 si el participante que se retiró en el principio fue excluido y media = 9,3 si dos participantes que terminaron el último módulo de sólo 2 semanas después de finalizar el tratamiento fueron incluidos. En comparación con el mismo tratamiento a Internet pero sin llamadas telefónicas (8), el promedio de 8,9 módulos en el presente estudio fue significativamente mayor que el promedio de 7,4 módulos (prueba de t sin relación = -2.4, df = 53, p <0,05) en el estudio previo. Por lo tanto, las llamadas telefónicas parecen haber hecho una diferencia sobre el cumplimiento cuando se definieron como el número de módulos de tratamiento terminados dentro del límite de tiempo.
Importancia clínica
La importancia clínica del tratamiento se evaluó en dos formas: una con un método estadístico, el otro con el juicio clínico en un reentrevista administrada por un psicólogo independiente que era ciego a la condición de tratamiento.
El método conservador propuesto por Jacobson y Truax (ecuación "C"; cf. referencia 24),complementado con datos de confiabilidad de Suecia (23), se utilizó para calcular la proporción de manera significativa mejora clínicamente los pacientes sobre las principales medidas de resultado.
El grupo de tratamiento tuvo una proporción significativamente mayor de participantes clínicamente mejorado en todas las principales medidas de resultado: el Cuestionario de sensaciones corporales (70% frente al 7%; χ 2 = 25,5, df = 1, p <0,001), el Cuestionario agorafóbicos cogniciones ( 67% frente al 0%; χ 2 = 30,0, df = 1, p <0,001), el Inventario de Movilidad: solo (67% frente al 7%; χ 2 = 23,5, df = 1, p <0,001), y el Inventario de Movilidad : acompañados (73% frente al 7%; χ 2 = 27,8, df = 1, p <0,001). A los 9 meses de seguimiento, la proporción media de clínicamente mejorados individuos fue de 63,5% (el Cuestionario sensaciones corporales = 60%, el agorafóbicos cogniciones Cuestionario = 67%, el Inventario de Movilidad: solo = 67%, y el Inventario de Movilidad: acompañado = 60%).
Después del tratamiento, una entrevista telefónica clínica, administrado por dos asistentes de investigación independientes que estaban ciegos a condición de tratamiento, se utilizó para determinar si cada participante aún cumplía los criterios para el trastorno de pánico. Un mes después del tratamiento, 23 participantes (77%) en el grupo de tratamiento y ninguno en la lista de espera (0%) ya no se cumplen los criterios para el trastorno de pánico (χ 2 = 37,3, df = 1, p <0,001). Por lo tanto, la mayoría de los temas tratados ya no sufría de trastorno de pánico, mientras que todos los sujetos no tratados todavía sufrió.
Credibilidad Tratamiento
La credibilidad del tratamiento se estima en media = 36,9 (DE = 11,5) en el Borkovec y Nau Escala(22). En comparación con un estudio reciente de la terapia de Internet dirigidas a la misma población(8), la actual calificación credibilidad fue ligeramente superior a la terapia de Internet puro (media = 33,8), pero inferior a la terapia estándar (media = 40,6) .La puntuación de credibilidad se correlacionó positivamente con las puntuaciones de cambio en el Cuestionario de sensaciones corporales, el Cuestionario agorafóbicos cogniciones, ambas subescalas Inventario de Movilidad, el Inventario de Ansiedad de Beck y la Calidad de Vida de inventario (todo r> 0,32, p <0,05).
Evaluación del Tratamiento de los participantes
La mayoría de los participantes se mostraron satisfechos (21%) o muy satisfechos (76%) con el tratamiento que habían recibido. Sólo el 3% eran indiferentes a, o insatisfecho con el tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los participantes consideraron que el ritmo era un poco demasiado rápido (46%) o demasiado rápido (29%). Sólo el 21% dijo que las 10 semanas fue suficiente el tiempo de tratamiento. Por otra parte, el 4% informó el argumento de que las 10 semanas era un poco demasiado tiempo.
Los resultados sugieren que Internet administrado autoayuda más mínimo contacto con el terapeuta a través del correo electrónico, con la adición de las llamadas telefónicas semanales cortos, puede ser eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico. Los participantes mejoraron significativamente en las escalas de autoinforme utilizados, mientras que los sujetos en lista de espera no lo hicieron.
En concreto, las sensaciones corporales (asociados con la ansiedad que acompaña a la excitación) se redujeron, así como pensamientos anticipatorios y catastróficos, evitar agorafóbico, la gravedad de los síntomas de ansiedad y depresión. Por último, la satisfacción general de vida aumentó. Sin embargo, cuando sin tener en cuenta las interacciones significativas y mirando a los resultados entre los grupos inmediatamente después del tratamiento, la medida de la calidad de vida mostró resultados prometedores, pero no sobrevivió a la corrección de Bonferroni. Además de cuestiones de poder, una razón podría ser que el período de tratamiento fue demasiado corta para tener un efecto sobre la medida de la calidad de vida de los objetos grandes, como "número de hijos." Por desgracia, porque las personas en lista de espera recibieron tratamiento antes Se recogieron los datos de seguimiento, no había comparación entre los grupos a los 9 meses.
La proporción de participantes acabado todo el paquete de tratamiento dentro del plazo de 10 semanas era casi tan alta como se informa para la terapia en vivo (80% versus 88%; la referencia 11). Además, cuando comparamos el tamaño de material compuesto dentro del grupo de efectos en el presente estudio (d = 1,10) con la de un estudio anterior utilizando las mismas medidas de resultado y la orientación de la misma población (8), el tamaño del efecto fue más similar a la de el grupo de tratamiento en vivo (d = 0,99) que la de la terapia basada en Internet sólo (d = 0,78). De ahí que, a juzgar por el tamaño del efecto, añadiendo contacto telefónico podría al menos aumentar el efecto de auto-ayuda periódica a través de Internet. Sin embargo, cuando nos fijamos en la proporción de participantes ya no los criterios para el trastorno de pánico de reuniones, el porcentaje fue de aproximadamente el mismo. Por lo tanto, las comparaciones directas con la terapia en vivo son imprescindibles para evaluar el valor específico de la adición de soporte telefónico semanal corto. Si las dos formas de tratamiento son equivalentes, el costo del tratamiento basado en Internet es de aproximadamente 40% de la de 10 sesiones en persona pánico tratamiento del trastorno.
Además de la rentabilidad, una de las ventajas de la terapia de autoayuda basado en Internet es la posibilidad de tratar a las personas que no buscarían otra forma de tratamiento, por ejemplo, a causa del temor de salir de sus casas o de viaje ciertas distancias. Al preguntar a los participantes a llegar a una entrevista de selección clínica, el sesgo de autoselección puede inducir a las personas con problemas menos graves. Este estudio fue diseñado para atacar cualquier persona que sufre de trastorno de pánico, si él o ella era capaz de viajar o no. Por lo tanto, hemos decidido administrar la entrevista clínica a través del teléfono, lo que podría comprometer la fiabilidad de diagnóstico, pero tiene la ventaja de la reducción de las distancias.
Debido a que no hemos incluido un tratamiento de comparación, la especificidad de los hallazgos no se puede garantizar. Sin embargo, los conocimientos actuales no apoyaría el papel de los tratamientos de autoayuda alternativas porque la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser superior a otros tratamientos para el trastorno de pánico (25). Sin embargo, los estudios futuros deberían investigar la cuestión de la especificidad de las intervenciones basadas en Internet de autoayuda, el papel de apoyo de la comunidad en línea, y los aspectos específicos de contacto con el terapeuta que puedan estar presentes en ambas consultas telefónicas y de Internet.
Debido a que los supervisores de investigación nunca se conocieron los participantes en persona, se corría el riesgo de incluir a las personas con tendencias suicidas demasiado extremas. Para minimizar este riesgo, se excluyeron las personas que, de acuerdo con el inventario de depresión de autoinforme MADRS (10), eran suicidas. Hipotéticamente, esto podría haber llevado a un grupo de personas que estaban menos deprimidos en comparación con los participantes en otros estudios. Hasta donde sabemos, hay tres estudios biblioterapia publicados que han utilizado el Inventario de Depresión de Beck como una medida de la depresión. Las puntuaciones medias de depresión pre-tratamiento en estos estudios eran 14, 15 y 18 puntos, respectivamente (2, 26 y 27). El grupo de tratamiento en este estudio tuvo una puntuación media Beck Depression Inventory de 18 puntos, pero todavía no se sabe cómo el tratamiento afectaría a un grupo más severamente deprimidos.
Otra advertencia potencial de este estudio es que el nivel educativo de los sujetos fue alto en comparación con la población general. Uno de cada tres suecos adultos de 25 a 64 tiene algún tipo de educación post-secundaria (28). Eso es considerablemente más bajo que en el presente estudio, que plantea la cuestión de qué tan bien el tratamiento sería trabajar con las personas con menores niveles de educación. También, debido a que el grupo de sujetos fue seleccionado de personas que habían expresado su interés en un programa de auto-ayuda de Internet administrados para el trastorno de pánico o estado en una lista de espera y se les había diagnosticado a través del teléfono, es posible que los sesgos de selección producen una más resultado eficaz para este tratamiento en comparación con el tratamiento en vivo estándar. Listas Sin embargo, estudios anteriores en el mismo campo también han utilizado de espera (por ejemplo, referencias 6, 7).
Se han realizado dos estudios recientes de pruebas de auto-ayuda de Internet guiada en el Reino Unido (29, 30). Sin embargo, es difícil comparar los resultados porque ha habido diferencias importantes en los criterios de inclusión, los períodos de seguimiento y medidas de resultado. Además, los resultados de esos estudios han sido cuestionados porque los datos no se analizaron de la misma manera conservadora como en el presente estudio (por ejemplo, referencia 31). Sin embargo, parece como si el programa del Reino Unido puede ser eficaz. La diferencia entre el programa del Reino Unido y el presente programa sueco es que este último alentó fuertemente la interacción entre los participantes a través de grupos de discusión. Otras características únicas son los cuestionarios interactivos y la correspondencia electrónica obligatoria y terapéutica entre terapeuta y paciente. Por último, el programa del Reino Unido tiene un enfoque principal en la exposición solo, mientras que el programa sueco hace hincapié en las técnicas cognitivas, así como la exposición.
Los resultados de este ensayo y los ensayos anteriores de Internet plantean preguntas sobre la forma de aplicar estos métodos en la práctica clínica. Haaga (32) sugirió que no todos los pacientes necesitan el mismo tipo y la intensidad de la intervención. Algunos pueden ser ayudados en gran medida por la lectura de un libro de auto-ayuda, viendo un video instructivo, o el uso de un programa informático.Otros podrían beneficiarse de un breve grupo psicoeducativo dirigido por un asistente de maestro, y aún otros pueden requerir tratamiento individual a largo plazo de un terapeuta profesional altamente capacitado con conocimientos especializados. Ya existe un modelo de atención escalonada para la depresión, incluyendo un componente de tratamiento autoadministrado (33). Un modelo similar para el trastorno de pánico, respaldada por los hallazgos empíricos, sería bienvenido porque la atención psiquiátrica tiene recursos limitados (34, 35). Un paso en esa dirección ha sido tomada por Baillie y Rapee (36), que han desarrollado una escala pronóstica que se puede utilizar para guiar la elección de la psicoeducación, la autoayuda, o la terapia cara a cara como el primer paso en un paso cuidar. Por lo tanto, se debe proporcionar el tiempo, la experiencia y la atención individual que un paciente necesita, pero no más (32). El presente estudio sugiere que la credibilidad del tratamiento puede ser utilizado como un predictor del resultado del tratamiento, aunque las correlaciones son pequeñas.
En suma, se recomienda añadir un contacto telefónico a los programas de tratamiento de autoayuda en Internet para llegar a los clientes en las áreas rurales. Estudios de desmantelamiento se recomienda encarecidamente a fin de evaluar el costo y el beneficio de la más breve (sin contacto y programas más cortos) o tratamientos combinados más intensivos (por ejemplo, Internet además de terapeutas en vivo las sesiones para los casos más graves).
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