Gavin Andrews , 1, * Pim Cuijpers , 2 Michelle G. Craske , 3 Peter McEvoy , 4 y Nickolai Titov 5
Bernhard T. Baune, Editor
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Abstract
Depresión y los trastornos de ansiedad son comunes y se pueden tratar con la terapia cognitivo-conductual (TCC), pero el acceso a esta terapia es limitada.
Objetivo
Revisar la evidencia de que la TCC computarizado para la ansiedad y los trastornos depresivos es aceptable para los pacientes y efectivo en el corto y largo plazo.
Método
Las revisiones sistemáticas y bases de datos en busca de ensayos controlados aleatorios de la terapia cognitivo conductual informatizada frente a un tratamiento o condición de control en las personas que cumplieron con los criterios de diagnóstico para la depresión mayor, trastorno de pánico, fobia social o trastorno de ansiedad generalizada. Número asignado al azar, la superioridad del tratamiento versus control (Hedges g) en principal medida de resultado, el riesgo de sesgo, la duración del seguimiento, la adherencia del paciente y la satisfacción fueron extraídos.
Principales conclusiones
Se identificaron 22 estudios de comparaciones con un grupo de control. La superioridad media el tamaño del efecto fue de 0,88 (NNT 2,13), y el beneficio fue evidente en los cuatro trastornos. Mejora de la CBT computarizada se mantuvo durante una mediana de 26 semanas de seguimiento.
Aceptabilidad, como se indica por la adhesión y la satisfacción, era bueno.
Probidad Investigación era bueno y de bajo riesgo de sesgo.
Los tamaños del efecto no fueron significativamente mayores en comparación con la lista de espera que con las condiciones de control de tratamiento activo. Se identificaron cinco estudios que compararon la TCC computarizado con TCC tradicional cara a cara, y las dos modalidades de tratamiento parecen igualmente beneficioso.
Conclusiones
CBT computarizada para la ansiedad y los trastornos depresivos, especialmente a través de Internet, tiene la capacidad de proporcionar servicios de salud aceptable y práctica y eficaz para las personas que de otro modo podrían permanecer sin tratamiento.
Registro de ensayos
Australia Nueva Zelanda Registros de Ensayos Clínicos ACTRN12610000030077
Introducción
Los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos son comunes, costosas y debilitantes [1] , [2] .
Sorprendentemente, menos de la mitad de las personas con estos trastornos ven un médico y sólo una cuarta parte recibe el tratamiento adecuado [3] .
Los tratamientos eficaces para estos trastornos existen (es decir, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) [4] , [5] .
Sin embargo, el impacto en la salud pública de estos remedios es limitado por una serie de razones. Específicamente, estos trastornos a menudo no reconocido [3] , [6] , la eficacia de los ISRS puede limitarse a casos muy graves [7] , la TCC no está ampliamente disponible, en parte debido a un número insuficiente de médicos con formación adecuada [8] y en pacientes no o no puede cumplir con los costos y las demandas de tratamiento cara a cara CBT.
Casi un tercio de las personas que asisten a una clínica de trastornos de ansiedad no se ha iniciado el tratamiento [9] , y el desgaste de los ensayos controlados aleatorios para la ansiedad y la depresión puede llegar a 50 % [10] .
Internet y los formatos de entrega basados en computadoras podrían mejorar el acceso a la TCC. Ha habido dos meta-análisis recientes de los tratamientos psicológicos computarizados y otros basados en Internet para la depresión y los estados de ansiedad [11] , [12] .
Se incluyeron estudios de participantes con riesgo, con síntomas subumbral, o con trastornos del DSM. En los estados de ansiedad, la superioridad del tamaño del efecto sobre las condiciones de control era grande (23 estudios, d de Cohen = 1,1), y en los estados depresivos el tamaño del efecto fue moderado (12 estudios, d = 0,41).
Dos programas transdiagnóstico incluidos en estos metanálisis, uno dirigido a pánico y fobias - Fearfighter [13] - y la otra dirigida a la depresión y la ansiedad Unidos - Beating the Blues [14] - fueron lo suficientemente potente como para ser recomendada para uso rutinario en el Reino Unido Servicio Nacional de Salud [15] .
Las investigaciones recientes sobre CBT computarizada entrega a través de internet (ICBT) o por computadora en la clínica (TCCC) ha hecho hincapié en los programas en los que un programa predeterminado presenta los principios y métodos de la TCC en una serie de lecciones, por lo general con las tareas y la información complementaria.
La mayoría de los nuevos programas se han diseñado para la ansiedad individual o trastornos depresivos. Computarizado CBT puede ser auto-guiada, con el apoyo de los recordatorios de un técnico no clínica o la práctica enfermera, o guiado por un médico que hace que las llamadas telefónicas, envía correos electrónicos o mensajes de comentarios en un foro privado.
Las principales ventajas de ICBT son la accesibilidad y la comodidad para los pacientes y los médicos, pero igualmente importante es que la fidelidad al tratamiento, tanto en ICBT y TCCC está garantizada por la entrega computarizado.
Si estos tratamientos no han de convertirse en parte de la atención de la salud que necesitamos saber si este tipo de programas benefician a los pacientes que cumplen los criterios para la ansiedad o los trastornos depresivos en el corto y largo plazo, y si son aceptables para este tipo de pacientes.
Razón fundamental
Hemos restringido la presente revisión a los estudios diseñados como ensayos controlados aleatorios de TCC computarizado para participantes que cumplieron con los criterios de diagnóstico, ya sea para el trastorno depresivo mayor, fobia social, trastorno de pánico con o sin agorafobia o trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Computarizado CBT estaba obligada a ser la principal intervención que se comparó con el tratamiento habitual, o para controlar condiciones como placebo o lista de espera. Nosotros limitamos el análisis de los resultados de las medidas de auto-informe de la característica principal de cada trastorno; a la magnitud y la estabilidad de los resultados; y para la aceptabilidad de la terapia ordenador estimada a partir del nivel de adherencia con el curso y la satisfacción al finalizar.
Método
Esta crítica fue registradowww.ANZCTR.org.au/ACTRN12610000030077.aspx ).
Todo idioma Inglés ensayos controlados aleatorios de ICBT o TCCC que utilizaron los participantes que cumplían los criterios del DSM (establecidos por la entrevista de diagnóstico estructurada), ya sea para la depresión mayor, fobia social, trastorno de pánico o trastorno de ansiedad, y que ICBT comparación o TCCC con el tratamiento habitual, placebo o grupos de control en lista de espera, se incluyeron.
Todos los artículos analizados fueron publicados ya sea o en la prensa y los investigadores tenían copias de todos los manuscritos finales.
Fuentes de información
La estrategia de búsqueda siguió a la de los meta-análisis anteriores [11] , [12] que utilizan una base de datos de los estudios sobre el tratamiento psicológico [16] ( www.psychotherapyrcts.org ) y otras bases de datos generales para incluir los ECA de psicoterapia asistida por ordenador que se publicaron después de las fechas de corte para los metanálisis anteriores (desde marzo de 2008 para los trastornos de ansiedad y enero de 2009 para la depresión).
La búsqueda se llevó a cabo en la 31 ª a diciembre de 2009 un total de 2670 resúmenes fueron examinados a partir de las siguientes bases de datos:. PubMed (N = 308), Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y Registro de Ensayos Controlados (N = 719), CINAHL (N = 88), PsychINFO (N = 78), Medline (N = 171), Social Sciences Citation Index (N = 1155) y en EMBASE (N = 155).
Se identificaron los resúmenes mediante la combinación de términos que indican el tratamiento psicológico y la depresión, la ansiedad y los trastornos de ansiedad (ambos términos MeSH y palabras de texto).
Además, estos términos fueron emparejados con 'Internet o la computadora o en línea "de los términos para identificar documentos relacionados con Internet o la computadora tratamiento en particular.
También se examinaron las listas de referencias de todos las revisiones identificadas y meta-análisis de psicoterapia asistida por ordenador, así como los de los estudios incluidos, para el período de tiempo de interés.
Por último, se escribió a los investigadores para identificar estudios no publicados que cumplan los criterios de inclusión.
Selección de los estudios
Se incluyeron todos los estudios de adultos con los diagnósticos pertinentes que asignaron al azar los sujetos a la TCC computarizado versus el tratamiento habitual o condición control.
Tenemos, además, examinaron estudios en los que se comparó la TCC computarizado con la cara para hacer frente a la TCC. Los productos que se extraen en cada estudio fueron los siguientes:
Número de sujetos asignados al azar;
resultados básicos (detalles de la condición de tratamiento, detalles del grupo de control,
las diferencias significativas en los resultados,
la g de Hedges y el número necesario a tratar (NNT),
la adecuación de la minimización de sesgos marcados 0 = minimización completa, 5 = no minimización (adecuación de la generación de la secuencia, la asignación ocultación, cegamiento adecuado, los datos faltantes se dirigió, sin notificación selectiva [17] );.
la duración del seguimiento y la estabilidad,
aceptación por parte de los participantes (por ciento adherente al curso completo, por ciento satisfecho)
Estos valores de aceptabilidad y sesgo se llevaron a cabo de forma independiente por dos investigadores las diferencias se resolvieron tras el debate.
Meta-análisis
Seguimos un método descrito [12, p197-198]. En breve, se calculó el tamaño del efecto (g de Hedges) que indica la diferencia entre las dos condiciones después de la prueba, como la diferencia entre la media de la condición de tratamiento y la media de la condición de control, dividido por la desviación estándar combinada y ajustado por pequeño sesgo de la muestra [18] .
Sólo utilizamos los instrumentos que se relacionan con la principal medida del desorden de generar un tamaño del efecto medio.
Debido a que el tamaño del efecto no es fácil de interpretar desde un punto de vista clínico, también se calculó el NNT mediante la transformación de los tamaños del efecto sobre la base de las puntuaciones Z utilizando las fórmulas proporcionadas por Kraemer y Kupfer [19] .
El NNT se define como el número de pacientes que se podría esperar para tratar de tener un resultado más exitoso.
Los tamaños del efecto para cada estudio se agruparon de acuerdo con el modelo de efectos aleatorios, y las diferencias entre los subgrupos de estudios evaluaron utilizando el modelo de efectos mixtos. Como indicadores de la heterogeneidad de los tamaños del efecto combinados se calcularon I 2 , que indica la heterogeneidad en los porcentajes, y hemos probado si el nivel de heterogeneidad fue significativa mediante la estadística Q.
Sesgo de estudio pequeño se puso a prueba mediante la inspección del gráfico de embudo sobre las medidas de resultado primarias (efectos sobre la depresión o la ansiedad después de la prueba) y por un procedimiento de corte y relleno [20] , lo que da una estimación de los ES agrupados después de tomar el sesgo en cuenta.
Todos los análisis se realizaron utilizando el programa informático Meta-Análisis Integral (versión 2.2.021) [21] .
Resultados
Los metanálisis anteriores [11] , [12] fueron tomados como siendo integral para el período cubierto por la estrategia de búsqueda.
Nueve estudios incluidos en los meta-análisis cumplen los nuevos criterios de inclusión, (centrarse en uno de los cuatro diagnósticos específicos, ICBT o TCCC el principal tratamiento). Se identificaron trece estudios adicionales haciendo 22 estudios en total.
Minimización del sesgo de la investigación se evaluó [17] . Todos los estudios informaron datos utilizando la intención de tratar el método y todos los empleados de informes percepción de las medidas del resultado principal obviando así la necesidad de enmascaramiento.
Tres estudios sólo cumplen estos criterios básicos, 13 estudios también se reunieron con el método de generación de la secuencia o de ocultamiento de asignación de criterios y seis estudios cumplieron los 5 criterios.
Los resultados del meta-análisis de los 22 estudios [22] - [43] se muestran en la Tabla 1 : agrupados por diagnóstico, listando autor y la fecha de publicación, N aleatorio, el tamaño del efecto de la intervención en comparación con el control de la condición (Hedges g), NNT, el riesgo de sesgo; duración de seguimiento; y la adhesión y satisfacción del paciente como un proxy para la aceptabilidad.
Resumen de los datos se encuentran en la Tabla 2 y un gráfico en embudo de los estudios clasificados por el trastorno se muestran los límites de confianza alrededor de los tamaños del efecto para cada estudio ( Figura 1 ).
La superioridad del tamaño del efecto general de la TCC computarizado sobre el grupo de control en los cuatro trastornos fue de 0,88 y la límites de confianza no incluyen cero (p <0,001).
Se obtuvieron resultados similares para la depresión mayor (g = 0,78, IC del 95%: 0,59 a 0,96), fobia social (g = 0,92, IC del 95%: 0,74 a 1,09), trastorno de pánico (g = 0,83 IC 95% 0,45-1,21) y GAD (g = 1,12, IC del 95%: 0,76 a 1,47).
La heterogeneidad no fue significativa para cada trastorno y para todos los estudios juntos. Había una pequeña indicación, no significativa para las pequeñas sesgo de la muestra (tamaño del efecto ajustado g = 0,80).
Aunque el tamaño del efecto de los estudios que utilizaron un grupo control de lista de espera (g = 0,94, IC del 95%: 0,81 a 1,07) fue algo mayor que en el tratamiento habitual y otros grupos de control (g = 0,75, IC 95%: 0,51-0,98), esta diferencia no fue significativa (p> 0.1).
Los tamaños del efecto de Informatizado TCC versus condiciones de control posteriores a la prueba.
Características y resultados de los estudios controlados aleatorios que examinan los efectos computarizados y la terapia cognitivo-conductual basada en Internet para la depresión en los adultos y los trastornos de ansiedad seleccionados.
Resumen de resultados de los meta-análisis que examinan los efectos de internet-e informatizado TCC para los trastornos de depresión y ansiedad.
Catorce de los 22 estudios informaron datos de seguimiento que van desde 4 hasta 52 semanas después del tratamiento (mediana de 26 semanas), y en ninguno hubo pruebas de una recaída.
El cumplimiento y la satisfacción son indicadores de aceptabilidad de la TCC informatizado a los pacientes.
Todos los estudios midieron uno o ambos. La adherencia era buena, y una mediana de 80% de las personas que comenzaron estos programas ha completado todas las lecciones (rango 48% -100%).
Diez de los 23 estudios proporcionaron datos sobre la satisfacción del paciente y una mediana de 86% (rango 70% -100%) de los pacientes informaron de que estaban satisfechos o muy satisfechos.
Hubo dos estudios [25] , [27] , en el que la CBT computarizada también se comparó con el cara a cara de la TCC para la depresión y tres ensayos de comparación, no incluidos en el metanálisis principal ya que no había grupo de control, en el que la comparación entre la TCC computarizado y cara a cara TCC fue en los pacientes con depresión o trastorno de pánico [44] - [46] (número total de pacientes en los cinco estudios fue de 567 y 300 en el computarizado y 267 en el cara a cara- condiciones).
El tamaño del efecto que indica la diferencia entre computarizados-tratamientos y tratamientos de cara a cara era g no significativo = 0,09 a favor de los tratamientos informatizados (IC del 95%: -0,34 ~ 17), con cero heterogeneidad.
En el momento terapeuta condiciones de ordenador se redujo en comparación con cara a cara la terapia para la depresión en un 50% [27] y 79% [44] , y en el trastorno de pánico en un 35% [46] y 70% [45] . Satisfacción con el tratamiento se reportó como buena en ambos grupos de tratamiento informatizados y cara a cara [27] , [45] , [46] .
Discusión
Veintidós ECA de CBT computarizada para la depresión mayor, fobia social, trastorno de pánico o trastorno de ansiedad generalizada mostraron superioridad en el resultado sobre los grupos de control.
Los tamaños del efecto son sustanciales, y los resultados indican tanto a corto plazo y los beneficios a largo plazo.
Por otra parte, los pacientes que cumplen y se mostraron satisfechos con la TCC computarizado, a pesar de la cantidad significativamente menor de contacto con el médico.
Por lo tanto, la CBT computarizada es un tratamiento eficaz y aceptable, y al aumentar la comodidad y reducir el tiempo clínico que de otro modo serían requeridos por el tratamiento cara a cara, que ofrece un mayor acceso al tratamiento para las personas que sufren de ansiedad y depresión.
Los resultados provienen de 9 grupos diferentes que trabajan de forma independiente en 7 países diferentes.
Se obtuvieron resultados similares para cada trastorno y la heterogeneidad no fue significativa para cada trastorno y para todos los estudios juntos. Es como si hay un conjunto básico de habilidades de TCC que es beneficiosa en los trastornos de internalización incluidos en este análisis.
La mayoría de los pacientes habían sido reclutados como voluntarios, en gran parte después de publicidad en los medios, pero una minoría fueron referidos por su médico.
Esto plantea la pregunta: ¿son estos pacientes comparable a los pacientes que buscan tratamiento cara a cara?
En un gran estudio (n = 774), los pacientes de Internet con uno de estos cuatro trastornos fueron tan graves cuando se evaluó a través de medidas de los síntomas, de socorro y de discapacidad como los asistentes a una clínica de cara a cara, y ambos grupos fueron significativamente más grave que los casos identificados en un estudio epidemiológico [47] .
Otro índice de gravedad es el historial de tratamiento.
Tres estudios informaron este. En un estudio de ICBT para la depresión en atención primaria, tres cuartas partes de los pacientes tenían antecedentes de episodios anteriores [23] .
La cronicidad fue similar en los dos estudios ICBT para la depresión en voluntarios de la comunidad.
En la primera [24] 70% había buscado ayuda antes y el 51% estaban tomando actualmente la medicación para su depresión.
En el segundo estudio [26] la búsqueda de ayuda y medicamentos tarifas eran comparables y el 72% dijeron que su inicio de la depresión fue antes de los 21 años, el 78% dijeron que habían tenido más de 5 episodios y el 78% dijo que no habían tenido la remisión en los últimos 2 años. Así pues, parece que los participantes en estos ensayos parecen a las personas que asisten a las clínicas regulares.
Había pocos datos sobre el historial de tratamiento en los estudios de los trastornos de ansiedad.
El tamaño medio de efecto, lo que indica la superioridad de la intervención computarizado sobre el grupo de control, fue de 0,88, 2,15 NNT.
El grupo de control más frecuente fue la lista de espera, con el tratamiento para ellos retrasaron hasta que el grupo de intervención había completado el tratamiento.
Los grupos de placebo o de control de tratamiento activo son preferibles, pero son difíciles de organizar cuando no hay contacto cara a cara con los participantes.
Las intervenciones en comparación con los controles en lista de espera han demostrado un aumento de los tamaños del efecto en comparación con las intervenciones en comparación con el tratamiento ya que los estudios habituales [12] y el hallazgo nulo en el presente meta-análisis puede ser debido a una alimentación insuficiente.
No hubo estudios que compararan CBT computarizada y la medicación.
Cinco estudios compararon la terapia de internet directamente con cara a cara de la TCC para la depresión o el trastorno de pánico, y mientras todos se encuentran fuertes efectos de los tratamientos previos y posteriores, ninguno encontraron diferencias entre los dos modos de entrega.
Llegamos a la conclusión de que la TCC informatizada, con el médico o el técnico de asistencia que puede ser tan breve como una hora por paciente, se puede trabajar, así como cara a cara CBT.
La adhesión a la CBT computarizada era bueno; en el estudio de la mediana, el 80% de los individuos que iniciaron estos programas ha completado todas las etapas.
Esta tasa de finalización sugiere que la TCC computarizado fue bien aceptada por los participantes.
Los programas contienen entre cinco y nueve "lecciones". Posiblemente, algunos de los participantes que no completen todas las lecciones que pueden haber ganado todo lo que necesitan del programa.
Se necesita más investigación en cuanto a la adaptación de los programas computarizados para las necesidades de los individuos.
Diez de los 22 estudios proporcionaron datos sobre la satisfacción del paciente; en el estudio la mediana del 86% de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el programa CBT computarizada.
Los participantes señalaron las ventajas de la terapia computarizado, incluyendo
-la conveniencia (como la finalización del programa en la noche cuando no hay demandas en competencia),
-la capacidad para avanzar a su propio ritmo para dominar el material, de bajo costo y la privacidad.
Llegamos a la conclusión de que la TCC computarizado es aceptable para los pacientes.
Hay una necesidad de ampliar la evaluación de seguimiento, ya que sólo 14 de los 22 estudios proporcionaron datos de seguimiento, a una media de 26 semanas (rango 4-52).
Al igual que con cara a cara de la TCC [5] , los beneficios duraron y ninguna recaída significativa se informó.
La mayoría de los estudios identificaron medidas de angustia, discapacidad, calidad de vida, o la participación en la fuerza de trabajo como medidas de resultado secundarias.
Aunque los cambios en estas medidas de resultado secundarias no eran tan grandes como en las medidas de resultado primarias, que fueron significativos y demuestran que el tratamiento de Internet tiene la capacidad de cambiar el estado de salud no sólo reducir los síntomas específicos. En un estudio se agruparon los datos de tres ECA de la fobia social y mostró mejoras significativas en los síntomas concomitantes de depresión y de ansiedad generalizada a pesar de que el tratamiento se centra exclusivamente en la fobia social [48] .
Los beneficios descritos son sustanciales sin embargo, el contenido de los programas es relativamente simple y el terapeuta o el técnico de contacto breve.
Por ejemplo en el Andersson [22] estudio (g = 0,87), el grupo de tratamiento tuvo acceso a cinco de texto "lecciones" semanales sobre la recuperación de la depresión - la activación del comportamiento, la reestructuración cognitiva, el sueño y la salud física y la prevención de recaídas y los objetivos futuros.
Esto plantea una cuestión de si estamos actualmente conceptualizar la naturaleza de estos cuatro trastornos correctamente, ya sea como relacionada con el temperamento [2] o neurotransmisores anomalías [49] ninguno de los cuales se podía esperar que ceder a relativamente breves sesiones de habilidades de enseñanza sobre el control basan preocuparse pensamientos y enfrentar situaciones temidas.
El mecanismo por el que estos programas producen beneficio necesita ser explorado.
En suma, los 22 programas de TCC computarizados identificados generaron un gran tamaño del efecto superioridad sobre los grupos de control con el mantenimiento de las ganancias en el seguimiento y la buena adherencia y satisfacción del paciente.
A medida que los programas se vuelven más sofisticados, el médico o el técnico de tiempo requerido parece estar disminuyendo en la orden de 10 minutos a la semana por paciente [26] , [43] , [50] .
¿Es posible integrar estos servicios de Internet con servicios de salud mental existentes para que las personas que no se recuperan con la terapia de internet pueden, en un diseño cuidado paso a paso, recibir la atención cara a cara?
Ahora, al parecer, estamos empezando a saber lo suficiente acerca de la eficacia, la aplicabilidad y los potenciales ahorros de costos de los programas de Internet para las personas con trastornos de ansiedad y depresivos, para empezar a integrar estos servicios de Internet con servicios de salud mental existentes.
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