Psychol Res Behav Manag. 2014; 7: 37-46.
Publicado en Internet el 2014 Ene 30. doi: 10.2147 / PRBM.S40879
PMCID: PMC3913603
Louise
Mewton , Jessica Smith , Pieter Rossouw ,y Gavin Andrews
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Abstracto
El trastorno de pánico (con y sin agorafobia) es una
condición debilitante caracterizada por recurrentes, ataques de pánico
inesperados, acompañados por la
preocupación persistente sobre futuros ataques y la posible evitación de
situaciones y lugares en los que se espera que los ataques se produzcan. 5
A pesar de la efectividad de la terapia cognitivo conductual
cara a cara, existen numerosas barreras para el tratamiento, incluyendo los
costos directos e indirectos del tratamiento, la limitada disponibilidad de
profesionales de salud mental, el estigma y la dificultad de los pacientes que
asisten a tratamiento durante las horas de oficina. 14
Se han desarrollado alternativas a la terapia cara a cara
que tiene el potencial de superar algunas de estas barreras, y se han propuesto
varios enfoques innovadores para mejorar el acceso a la atención basada en la
evidencia. 15
Una posible solución es desarrollar tratamientos en que la
intervención del terapeuta sea menos intensiva
y que se puedan administra a distancia. El crecimiento de servicios más
rápidos y fiables de Internet ofrece nuevas oportunidades de tratamiento, con
una promesa considerable en la terapia congnitivo conductual por internet, tratamiento que se muestra
eficaz de una serie de trastornos mentales. 15
TCCc (terapia cognitivo conductual computarizada) se ha desarrollado como una forma de proporcionar
psicoterapia accesible sin la necesidad de la participación intensiva
terapeuta. Por lo general, el paciente sigue un programa de tratamiento
estructurado e interactivo disponible en Internet, con contacto
con el terapeuta limitado, a través de llamadas telefónicas, textos o correos
electrónicos. 16
El contenido se basa generalmente en un programa
predeterminado que se presenta en una serie de lecciones, y acompañado por tareas e información complementaria.
Programas TCCc existentes se basan casi
exclusivamente en los enfoques basados en la evidencia 17 y el objetivo
terapéutico es cultivar nuevos tipos de
comportamiento y patrones de pensamiento en un marco cognitivo-conductual
estándar. 18
TCCc tiene ventajas sobre TCC tradicional cara a cara para
los clientes y los profesionales de la salud. 18
El éxito de la distribución de programas de tratamiento de
TCC cara a cara, puede ser seriamente obstaculizado por la falta terapeutas entrenados en TCC 19 y el acceso a los tratamientos basados en la evidencia está limitado
por una amplia variedad de factores, incluyendo las larga listas de
espera, el estigma, y el costo económico para el paciente.20
Los modelos de autoayuda guiada a distancia basados
en Internet, pueden ser de particular valor para las personas que viven en zonas
remotas, para los que tienen horarios irregulares o inconvenientes, para las personas que no pueden pagar o personas que puedan tener miedo a la terapia cara a cara debido a
la naturaleza de su trastorno de ansiedad. 21
Los tratamientos administrados por Internet son altamente
escalables y capaces de satisfacer la creciente demanda de atención psiquiátrica.
22
Los protocolos ICBT también son muy estructurados, lo que garantiza la entrega
estandarizada de los componentes del tratamiento y la minimización de la deriva del terapeuta. 23
Por último, la capacidad de incrustar cuestionarios dentro
de los programas ICBT permite informes automáticos de progreso del paciente
durante todo el proceso de tratamiento y un registro exacto de la adherencia
del paciente, la mejora de la velocidad y facilidad con que la eficacia del
tratamiento puede se establezcan. 24
Los estudios incluidos en esta revisión fueron identificados
a través de las listas de referencias de revisiones anteriores de las
intervenciones de Internet entregado para la ansiedad, ya través de búsquedas
en Medline.Se buscó en Medline desde su inicio hasta agosto de 2013, utilizando
los términos de búsqueda siguiente: ("ICBT" o "tratamiento de
Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en
línea" Y "ansiedad");("ICBT" o "tratamiento de
Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en
línea" Y "PTSD");("ICBT" o "tratamiento de
Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en
línea" Y "fobia");("ICBT" o "tratamiento de
Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en
línea" Y "TOC"). Se identificaron un total de 176 artículos (87
a partir de búsquedas en Medline; 89 de los comentarios publicados
anteriormente). Los títulos y resúmenes de estos artículos fueron
inspeccionados de forma independiente por dos revisores (JS y PR) y 47
artículos de texto completo fueron recuperados.
Eficacia de ICBT para los trastornos de ansiedad
Varios ensayos de ICBT para trastorno de pánico, 5 ,16 , 33
- 40 fueron identificados.
Internet versus terapia cara a cara de la TCC para los
trastornos de ansiedad
En su investigación sobre tratamientos en línea para el
trastorno de pánico, Carlbring et al 38 encontraron que, en comparación con un
grupo de terapia cara a cara, los del grupo TCCc tuvieron considerablemente menos
probabilidades de terminar los módulos de tratamiento en el marco de tiempo
asignado.
Mientras Kiropoulos et al, 39 que también han investigado
tratamientos para el trastorno de pánico, no encontraron diferencias en los
resultados del tratamiento, o la satisfacción entre los grupos cara a cara
y e
internet, en los que terminaron la terapia cara a cara fue más probable que
reportaran comunicaciones agradables con su terapeuta.
Las calificaciones reportadas por el terapeuta sobre cumplimiento del tratamiento y la comprensión de los materiales de
TCC también fueron mayores en el grupo de cara a cara, en comparación con los
del grupo de TCCc. 39
A pesar de estas diferencias en la dosis de tratamiento,
la credibilidad y la comunicación, la eficacia global resultó ser equivalente,
independientemente de la modalidad de tratamiento.
Una ventaja clara de TCCc en comparación con la terapia
tradicional cara a cara es la reducción del tiempo invertido por un
profesional. Andrews et al, 48 por ejemplo, encontraron que la cantidad total
de tiempo que el profesional dedica a la terapia a cara a cara con sus pacientes TCC era 13 veces
mayor que la requerida para cada paciente TCCc. Esto tiene claras implicaciones
en términos de costos de atención de salud, y también permiten al
profesional sanitario asignar más tiempo a los pacientes que requieren un
tratamiento más intensivo, ya sea debido a la gravedad de los caso u otras complicaciones
clínicas.
Importancia de la orientación terapeuta
El papel y la necesidad de una orientación terapeutica en TCCc para los trastornos de ansiedad en gran medida es poco clara. 41
La
cuantía de la ayuda del terapeuta en los estudios incluidos varió ampliamente
desde ningún apoyo, a pequeñas cantidades de contacto (por teléfono o correo
electrónico), o con participación intensiva con niveles similares a la
observada en las modalidades cara a cara.
En un meta-análisis de tratamientos TCCc para la
ansiedad y los trastornos depresivos, se encontró que los tamaños del efecto
fue moderado por el grado de apoyo del terapeuta, y la adhesión fue mayor en
aquellas intervenciones que fueron guiados por un médico. 18 , 51
Titov et al
46 compararon tratamientos guiados y no guiados TCCc para la fobia social y encontró que
aquellos en el grupo sin guía fueron considerablemente menos propensos a
completar el curso (33% versus 77%).
En general, el grupo sin guía se benefició menos (tamaño entre grupos efecto 0,64) tratamiento, pero en el subgrupo de
participantes que completaron el curso, los resultados del tratamiento fueron
similares para los que están en los grupos guiados y no guiados.
La investigación hasta la fecha indica que la orientación
terapéutica puede que no sea necesario para TCCc sea eficaz para obtener
beneficios inmediatos, pero puede ser importante en el mantenimiento a
largo plazo de la mejoría de los síntomas, y maximizar la adherencia del
paciente.
El grado de orientación terapéuticaa está asociado con costos monetarios y depende
de la disponibilidad de profesionales, que ocasionan a límites en la escalabilidad de
TCCc. Para que el costo-efectividad y la escalabilidad de ICBT pueda ser maximizada,
nuevas investigaciones sobre la cantidad óptima de orientación terapeuta necesaria
para generar resultados positivos en los pacientes es necesario.
A raíz de su estudio sobre la orientación terapeuta, Berger et
al 41 sugieren un enfoque de atención escalonado en que las intervenciones de autoayuda son la primera línea de
tratamiento. Estos programas no guiados podrían ser complementados con mayor
apoyo terapéutico para aquellos que no logran beneficiarse de la terapia de
auto-guiada. La determinación de las características basales de los individuos que se
beneficiarían de apoyo terapéutico desde antes del inicio del
tratamiento es otra vía fructífera para la investigación futura.
Papel de la experiencia del terapeuta en TCCc para los
trastornos de ansiedad
Unos pocos estudios han explorado el impacto de la
experiencia terapeuta sobre la eficacia de TCCc para los trastornos de
ansiedad. Andersson et al 47 compararon a clínicos experimentados con
estudiantes de psicología clínica y encontraron que la experiencia del terapeuta no
dio lugar a diferentes resultados clínicos para los pacientes con fobia social.
Los estudiantes con menos experiencia realizan más registros que los
médicos experimentados, lo que sugiere que necesitaban más tiempo para apoyar a
sus pacientes, pero los resultados clínicos fueron similares independientemente
de la experiencia del terapeuta.
Una serie de estudios también comparó a profesionales técnicos y clínicos, para la fobia social y el trastorno de
ansiedad generalizada. 14 , 58
En general, la TCCc asitida por un técnico, generó
resultados similares a los del clínico, lo que sugiere que la
experiencia clínica no es necesario para orientación ICBT éxito.
El técnico en
estos estudios fue capaz de derivar a los pacientes a un médico si se consideraba necesario, pero esto sólo ocurrió en una pequeña proporción de pacientes
(alrededor del 10%). Para los programas TCCc que incluyen un cierto nivel de
orientación, el personal no clínicos pueden ser capaces de proporcionar la
mayor parte de este apoyo, reduciendo así los costes y facilitar el uso
eficiente del tiempo clínico.
Factores moderadores la eficacia de ICBT para los trastornos
de ansiedad
Con respecto a TCCc para el trastorno de pánico, Ruwaard et
al 5 encontraron que en el sexo femenino, niveles de síntomas pretratamiento más
elevados y una mayor frecuencia de los ataques de pánico al inicio del estudio
se asociaron con la respuesta al tratamiento más pobre.
Silfvernagel et al 35
estuvieron interesados en el efecto de la edad sobre la respuesta
al tratamiento en TCCc para el trastorno de pánico, pero se encontró que la
edad no dió resultados moderadores del tratamiento.
Peor adherencia al ICBT, por
otro lado, se ha encontrado que está relacionado con los síntomas iniciales
más severos y malestar mayor línea de base psicológica, 14 , 45 , así como una
menor participación terapeuta en términos de teléfono de contacto. 37
En cuanto
a la eficacia y la adherencia , estos hallazgos sugieren que la TCCcpuede no ser
adecuada para los casos más graves y que el compromiso y la esperanza de los
pacientes también pueden ser factores importantes.
Las investigaciones futuras
deberían centrarse en aclarar los factores que pueden moderar la eficacia de la TCCc para los trastornos de ansiedad, por lo que contraindicaciones basadas
en la evidencia para TCCC se pueden formular, y los pacientes opten a la
modalidad más apropiada de atención antes del inicio del tratamiento.
Mejoras en ICBT para los trastornos de ansiedad
Richards et al 34 encontraron que la adición de un
componente de manejo del estrés a la TCCc para el trastorno de pánico produce
mejores resultados clínicos inmediatamente después del tratamiento en
comparación con TCCc sola, pero estas diferencias ya no eran evidentes en el
seguimiento a largo plazo.Titov et al 22 añadió estrategias motivacionales autoguiadas para TCCc para la fobia social, pero se encontró que
la adición de técnicas de motivación no mejoró los resultados clínicos en
comparación con el programa estándar ICBT.
El grupo de motivación, sin embargo,
había aumentado los niveles de adherencia en comparación con el grupo TCCc estándar. Tillfors et al 43 exploraron la adición de sesiones de exposición
cara a cara a los contenidos estándar TCCc para la fobia social y se encontró
que la exposición complementaria no tuvo impacto en la eficacia del
tratamiento. Mientras que la literatura es escasa, actualmente no hay evidencia
para sugerir que el aumento de contenido estándar ICBT con elementos clínicos
adicionales conduce a mejores resultados en los pacientes.
Transdiagnóstico y TCCc: El tema de la comorbilidad
Carlbring et al 53 desmantelaron sus cursos de TCCc para el
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y depresión
en 16 módulos discretos que podrían ser prescritos a los pacientes en función de
los síntomas que presentan.
Por tanto, cada paciente recibió un programa
individualizado de 6 a 10 módulos, la estructura y el contenido de los cuales
se determinó sobre la base del juicio clínico, una entrevista diagnóstica
estructurada, y la preferencia del paciente. Un procedimiento similar también
fue utilizado por el mismo grupo de investigación en una muestra de individuos
que experimentan ataques de pánico. 35
En ambos estudios, los participantes en
los grupos de tratamiento demostraron mejores resultados que los pacientes en
los grupos de control, y estos efectos se mantuvieron durante el seguimiento a largo plazo .
Otro enfoque ha sido desarrollar programas transdiagnóstico
diseñados específicamente para pacientes con comorbilidad psiquiátrica. Titov
et al 56 desarrolló un programa ICBT transdiagnóstico para los trastornos de
ansiedad, en la que los elementos de los programas específicos del trastorno
existentes para el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y la
fobia social se combinaron en un solo seis lección supuesto ICBT.
Limitaciones de la revisión actual
La falta de tratamientos estandarizados, técnicas y
evaluaciones de limitar aún más las conclusiones de esta revisión.
:
Retos de futuro
TCCc para los trastornos de ansiedad es eficaz, rentable y
escalable, y una importante alternativa de tratamiento para hacer frente a
frente TCC. Como tal, la investigación actual se centra en la eficacia de estos
tratamientos fuera de entornos de investigación altamente controlados, con
resultados preliminares que indican que TCCc es eficaz cuando diseminada en la
atención primaria. 54 , 59 - 62
La investigación futura debe centrarse en el nivel óptimo de
orientación requerido para generar los máximos beneficios para el paciente,
mientras que equilibrar el uso eficiente del tiempo y los recursos clínico.
Contraindicaciones basadas en la evidencia a ICBT también deben desarrollarse
de manera que la elección de la modalidad de tratamiento refleja con precisión
las necesidades de los pacientes.
Las investigaciones futuras deberían llevarse
a cabo sobre los elementos eficaces de TCCc, así como el grado en que los
potenciadores de terapia y avance de la tecnología se pueden acomodar en los
marcos TCCc establecidos.
Las intervenciones por internet es probable que sigan el
movimiento hacia el acceso móvil a Internet, basándose en las plataformas de
telefonía móvil que en última instancia permitirá mayor acceso de los
pacientes. 63
TCCc para la depresión se ha adaptado recientemente con éxito
para una plataforma móvil de teléfono, 64 y avances similares en el tratamiento
del trastorno de ansiedad debe seguir en esta vía .
Los resultados considerados
en esta revisión son principalmente de Australia y Suecia, junto con un puñado
de otros países ricos, del primer mundo desde el noroeste de Europa. Estos
países representan algunas de las economías más fuertes del mundo, y tienden a
trabajar dentro de los modelos de atención de salud socializados. El grupo de
la muestra es, por tanto, poco probable que sea representativo de la población
mundial, y la investigación futura debería centrarse en la medida en que las
intervenciones de tecnología asistida pueden generar resultados positivos en el
mundo en desarrollo.
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